Demande effectuée par :

la personne concernée

son fils, sa fille

son représentant légal

autre

si 'autre', précisez :

Identification de la personne qui déclare(obligatoire)Nom - Prénom

(obligatoire)Adresse - CP - Ville

(obligatoire)Téléphone

(obligatoire)Mail

---

Personne à inscrire (= bénéficiaire)(obligatoire)Nom

(obligatoire)Prénom

(obligatoire)Date de naissance

Situation de famille

seul(e)

en couple

pas de famille à proximité

Adresse du bénéficiaire(obligatoire)Adresse

(obligatoire)CP et Ville

(obligatoire)Téléphone

Mail

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En qualité de :

personne âgée de 65 ans et plus

personne de plus de 60 ans reconnue inapte au travail

personne handicapée

autre

si 'autre', précisez :

Forme d’handicap :

mal voyant

moteur

déficient intellectuel

surdité

autre

si 'autre', précisez :

---

Le bénéficiaire profite de l'un des services suivants :

Téléalarme / Téléassistance

Soins à domicile

Aide-ménagère à domicile

Portage de repas à domicile

Autres organismes

si 'autre', précisez :

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si 'Téléalarme / Téléassistance', précisez :Nom du service :

Adresse - CP - Ville :

Téléphone :

Mail :

Fréquence des visites :

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si 'Soins à domicile', précisez :Nom du service :

Adresse - CP - Ville :

Téléphone :

Mail :

Fréquence des visites :

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si 'Aide-ménagère à domicile', précisez :Nom du service :

Adresse - CP - Ville :

Téléphone :

Mail :

Fréquence des visites :

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si 'Portage de repas à domicile', précisez :Nom du service :

Adresse - CP - Ville :

Téléphone :

Mail :

Fréquence des visites :

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si 'autres organismes', précisez :Nom du service :

Adresse - CP - Ville :

Téléphone :

Mail :

Fréquence des visites :

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Identification de la 1ère Personne à contacter en cas de problème Nom - Prénom

Adresse - CP - Ville

Téléphone 1

Téléphone 2

Mail

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Identification de la 2ème Personne à contacter en cas de problème :Nom - Prénom

Adresse - CP - Ville

Téléphone 1 :

Téléphone 2 :

Mail

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Identification du Médecin traitant à contacter en cas de problèmeNom - Prénom

Adresse - CP - Ville

Téléphone 1

Téléphone 2

Mail

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Valider l'inscription